As vozes caladas de Brumadinho 1f3ko
O que aprender com erros históricos de avaliação de riscos 4z2m5l
Vejam só: o desastre da Air em 2009, a derrota na tentativa da invasão da Baía dos Porcos por exilados cubanos em 1961 e o ex-presidente americano Dwight Eisenhower nos ajudam a entender a tragédia de Brumadinho.
Uma sequência de erros provocou o acidente da Air , no Atlântico Sul: uma tempestade equatorial, um comandante cansado e ausente da cabine, um medidor de velocidade (pitot) sabidamente falho e sistemas de controle inconsistentes. No caos, os pilotos se atrapalharam. Isoladas, essas causas não seriam capazes de produzir o sinistro. Foi assim também com a barragem que ruiu. O projeto ignorou as condições do local, apesar de encomendado a um bom engenheiro por uma empresa séria. Os sistemas de monitoramento eram imperfeitos, insuficientes e mal mantidos. Pouco se conhecia da capacidade máxima da barragem. Os vários laudos que precederam o desastre eram conflitivos. Como no acidente da Air , o desfecho resultou do somatório de pequenas e grandes causas.
Mas há uma diferença. Os desastres aéreos geram investigações exaustivas e caríssimas, seguidas de modificações nas aeronaves. Por isso, não se repetem. Mas Mariana não gerou as providências que evitassem Brumadinho.
Quando John Kennedy assumiu a Presidência, encontrou, já muito avançados, os preparativos para uma invasão de Cuba por refugiados de Miami. Não gostou, mas deixou o barco correr. O resultado foi a derrota vergonhosa da Baía dos Porcos.
Inconformado, decidiu reconstruir, o a o, a operação militar. Para ajudá-lo, chamou não menos do que Eisenhower, ex-comandante em chefe das Forças Aliadas na II Guerra. O experiente general torceu o nariz: não percam tempo, nada de analisar batalhas. É preciso reconstruir a reunião que deu luz verde à invasão. Ali deveria estar o erro. Dito e feito. Dominaram o encontro os chefes que pouco sabiam das particularidades da situação mas enfatizaram as virtudes do plano. Alguns subordinados conheciam o assunto e discordavam — porém não tinham voz.
Kennedy aprendeu a lição e redefiniu a mecânica das reuniões subsequentes. Independentemente de nível hierárquico, quem conhecesse o assunto deveria falar. Nesse novo formato, foi conduzida a crise dos mísseis em Cuba. Sucesso.
Algo semelhante aconteceu na burocracia da Vale. Quem conhecia os riscos não tinha pleno o às decisões nem voz. Essa barreira entre níveis hierárquicos teria sido um dos fatores decisivos para a tragédia. Uma agravante: no conselho da empresa não havia profissionais da mineração — com ouvidos mais afinados para as questões técnicas. Eram praticamente todos do setor financeiro. A Vale errou, em vários momentos. Não há por que exonerá-la de culpa. E é humano apontar dedos acusadores, para saciar nosso sentimento de vingança. Não é isso, porém, que ajuda a evitar novos acidentes, onde quer que estejam. Não se trata de perdoar, mas de compreender a gênese dos erros, seja na aviação, seja na guerra, seja em barragens de rejeitos.
Publicado em VEJA de 26 de junho de 2019, edição nº 2640
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